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随着健康保险行业越来越多地采用不受监管的人工智能（AI）决策系统，许多医生对此表示担忧。他们认为，这些系统可能会取代专业的医学判断，系统性地拒绝患者获得必要的医疗服务，从而加剧患者伤害和资源浪费。
根据美国医学协会（AMA）的一项新调查，61% 的医生担心健康计划使用 AI 会增加预先授权拒绝率，导致可避免的患者伤害和不必要的资源浪费。几十年来，繁琐的预先授权要求一直与循证临床实践相冲突，为患者获得安全、及时和负担得起的治疗设置了障碍。
最近，健康保险公司转向使用 AI 决策工具，这些工具生成预先授权决定时几乎没有或根本没有人工审查。这些 AI 工具被指责产生高比例的护理拒绝率——在某些情况下，比典型情况高出 16 倍。
“使用 AI 工具自动拒绝越来越多的必要护理并不是医生和患者所呼吁的预先授权改革，”AMA 主席布鲁斯·A·斯科特（Bruce A. Scott）医学博士说。“新出现的证据表明，保险公司使用自动化决策系统生成系统性批量拒绝，几乎没有或根本没有人工审查，在患者和必要的医疗服务之间设置了障碍。医疗决策必须由医生和他们的患者在没有不受监管和无人监督的 AI 技术干扰的情况下做出。”
为此，AMA 坚信 AI 必须增强决策能力；应被称为“增强智能”，而不是将人类从患者护理、覆盖范围或治疗中移除。
值得注意的是，AMA 本月初发布的增强智能研究发现，近一半的医生（49%）将监管机构对保险公司使用 AI 进行医疗必要性判断的监督列为监管行动的前三大优先事项之一。此外，最近通过的 AMA 政策指出了保险公司使用 AI 的重大问题。
医生告诉 AMA，延迟和中断的护理仍然是患者体验中可预测且令人沮丧的一部分，因为健康保险行业广泛使用预先授权计划持续阻碍必要医疗服务的提供，危及优质护理，并伤害患者。
- 患者伤害 – 超过四分之一的医生（29%）报告说，预先授权导致了他们护理中的患者发生严重不良事件，包括住院、永久性损伤或死亡。
- 不良结果 – 超过十分之九的医生（94%）报告说，预先授权对患者的临床结果有负面影响。
- 延迟护理 – 超过十分之九的医生（93%）报告说，预先授权延迟了患者获得必要护理的时间。
- 中断护理 – 超过五分之四的医生（82%）报告说，患者由于与健康保险公司的授权斗争而放弃治疗。
- 转移成本 – 五分之四的医生（80%）报告说，预先授权的延迟或拒绝“至少有时”使患者自费支付药物费用。
- 劳动力生产力损失 – 超过一半的医生（58%）报告说，预先授权阻碍了患者的工作表现。
与应对预先授权过程和拒绝斗争相关的巨大负担正在导致医生倦怠，同时迫使稀缺资源从患者护理转向行政任务。
- 额外负担 – 医生报告说，每周平均完成 39 项预先授权，近三分之一的医生（31%）报告说，预先授权请求经常或总是被拒绝。
- 医生倦怠 – 近十分之九的医生（89%）报告说，预先授权在一定程度上或显著增加了医生的倦怠感。
- 拒绝趋势 – 四分之三的医生（75%）报告说，预先授权拒绝的数量在过去五年中有所增加。
- 转移时间和资源 – 单个医生的预先授权工作量每周消耗医生和工作人员 13 小时，五分之二（40%）的医生雇佣工作人员专门处理与预先授权相关的任务。
预先授权不仅对以患者为中心的护理产生负面影响，并增加了医生沉重的行政负担，AMA 调查还发现，它还导致整个卫生系统的重大浪费和不必要成本。
- 浪费的卫生资源 – 超过五分之四的医生（88%）报告说，预先授权要求导致卫生资源总体利用率提高，造成不必要的浪费而不是节省成本。更具体地说，医生报告说，由于预先授权要求，资源被转移到无效的初始治疗（77%）、额外的门诊就诊（73%）、紧急或急诊护理（47%）和住院治疗（33%）。
尽管越来越多的证据表明，药物和医疗服务的预先授权可能对以患者为中心的护理构成危险和负担，但 AMA 调查发现，健康保险行业在 2018 年 1 月由 AMA 和其他代表药剂师、医疗团体、医院和健康保险公司的全国组织共同商定的五项关键改革方面仍然表现不佳。
尽管 UnitedHealthcare（UHC）和 Cigna 在 2023 年宣布减少需要预先授权的服务数量，但只有 16% 与 UHC 合作的医生和 16% 与 Cigna 合作的医生报告说，这些变化减少了为这些计划完成的预先授权数量。此外，医生报告说，在遵守预先授权要求时，所有主要健康保险公司的行政负担都很高。医生将 UHC 评为预先授权麻烦最多的保险公司，72% 的医生给 UHC 的负担评级为“高”或“极高”。UHC 紧随其后的是 Humana（64%）、Anthem/Elevance（59%）、Aetna（57%）、Cigna（55%）和 Blue Cross Blue Shield（54%），这些公司在预先授权的高负担评级中紧随其后。
AMA 继续在各个层面努力调整预先授权计划，以便医生能够专注于管理患者护理，而不是行政负担。
